Behandlung

Der gutartige Lagerungsschwindel ist eine der häufigsten Schwindelursachen. Meist ab dem 40. Lebensjahr aufwärts – aber selten auch bei Kindern – kann es im Gleichgewichtsorgan zu einer altersbedingten Ablösung von Calciumcarbonatkristallen (sog. Otolithen) kommen, die dann besonders während der Nacht in die hinten im Gleichgewichtsorgan liegenden Drehrezeptoren (sog. Bogengänge, jeweils drei auf jeder Seite) wandern. Dort führen sie bei bestimmten Bewegungen (ins Bett legen, aus dem Bett aufstehen, im Bett umdrehen, beim Kopf in den Nacken legen oder beim Schuhe zubinden) zu einem sekundenlangen Drehschwindelgefühl, teilweise auch einhergehend mit Übelkeit und Erbrechen.

Von dieser Erkrankung gibt es verschiedene Formen, je nachdem, welcher Bogengang erkrankt ist, die sich anhand von spezifischen Augenbewegungen im Rahmen der Lagerungsprüfung unterscheiden lassen. Für jede dieser verschiedenen BPLS-Formen gibt es ein spezifisches Befreiungsmanöver, mit dem die abgelösten Kristalle gezielt wieder aus der falschen Position im Innenohr entfernt werden können (Manöver: Semont, Epley, Barbeque Rotation, Gufoni, Brandt-Daroff, Rhako). Hat ein Patient einmal einen Lagerungsschwindel gehabt, dann kann sich dieser in gewissen Abständen wiederholen.

Bei diesem Krankheitsbild handelt es sich um eine akute einseitige Funktionsstörung des Gleichgewichtsorgans bzw. des oberen und/oder unteren Gleichgewichtsnerven. Der Patient bekommt akut Drehschwindel mit starker Übelkeit und Erbrechen ohne eine begleitende Hörstörung.

Ausgelöst werden kann das Krankheitsbild durch eine Virusinfektion (meist Herpes simplex Typ 1 Virus) des oberen und/oder unteren Gleichgewichtsnerven, aber auch durch einen mechanischen Defekt in einem der 5 Rezeptoren des Gleichgewichtsorgans. Bei 5 Sensoren ergeben sich schon 31 unterschiedliche Möglichkeiten des Ausfalls. Anfangs werden Medikamente zur Linderung der Schwindelbeschwerden und der Übelkeit gegeben. Eine zweiwöchige Therapie mit Kortisontabletten soll die Nervenerholung beschleunigen. Ein gezieltes Gleichgewichtstraining dient dazu, die Ausgleichsfunktion des Gehirns zu aktivieren. Bei diesem Krankheitsbild gibt es neben den oben erwähnten 31 Formen der Störung auch unterschiedliche Verlaufsformen (Erholung unter Kortison, bleibender Ausfall mit nachfolgender zentral vestibulärer Kompensation oder einer Kombination aus beidem)

Hierbei handelt es sich um eine Anfallserkrankung, bei der Drehschwindelanfälle (Dauer 20 Minuten bis 12 Stunden) mit Übelkeit, Erbrechen, einseitigem Druckgefühl im Ohr sowie einseitiger Hörminderung (meist anfangs im Tieftonbereich) und Tinnitus auftreten. Es gibt Sonderformen, bei denen entweder wiederholte Tieftonhörminderungen oder auch selten – und wissenschaftlich bisher nicht bewiesen – Schwindelanfälle ohne Hörminderung vorkommen. Ursache dieser Erkrankung ist eine Druckerhöhung in der Innenohrflüssigkeit im Rahmen einer Abflussstörung (sog. endolymphatischer Hydrops), die sich teilweise auch in einem Innenohr-MRT mit Gadolinium (intravenös oder ins Mittelohr appliziert) nachweisen lässt.

Die in den vergangenen Jahrzehnten vorgeschlagenen Therapien sind vielfältig, aber alle bisher wissenschaftlich nicht ausreichend belegt. Zurzeit steht an erster Stelle die Therapie mit Betahistin ggf. als Hochdosistherapie. Mit diesem Medikament lässt sich in den meisten Fällen eine deutliche Reduktion der Schwindelanfallshäufigkeit erreichen. Ist diese Therapie nicht wirksam, so muss individuell für jeden einzelnen Patienten eine Alternativtherapie eingeleitet werden. Hierzu zählen Kortisoninjektion in das Mittelohr (sog. intratympanale Kortisontherapie = ITC)), Hemmung des Betahistinabbaus in der Leber durch Zugabe eines Parkinsonmedikaments (deutliche Erhöhung des Betahistinspiegels im Blut), entwässernde Therapien mittels Diuretika, Gentamycininjektion in das Mittelohr (sog. intratympanale Gentamicintherapie = ITG) oder selten operative Therapien (Saccusdekompression ggf. Saccotomie, Dreifachbogengangsverblockung, Labyrinthektomie, Neurektomie.

Eine weitere wichtige Erkrankung ist der sog. Migräneschwindel. Diese Erkrankung kann sowohl mit einem M. Menière als auch gelegentlich mit einem gutartigen Lagerungsschwindel (BPLS) verwechselt werden. In der Regel haben die Patienten zusätzlich zum Schwindelgefühl einige der typischen Migränesymptome (Kopfschmerzen, Aura, Lichtempfindlichkeit, Geräuschempfindlichkeit, Übelkeit). Die Therapie der Migräneprophylaxe richtet sich nach der Anfallshäufigkeit. Neben Stressabbau, Magnesiumgabe und ausreichend erholsamem Schlaf kann bei selten auftretenden Anfällen zu Anfallsbeginn eine Tryptan (ggf. als Nasenspray) gegeben werden. Bei häufigeren Anfällen besteht die Möglichkeit einer Migräneprophylaxe. Hier haben sich Propanolol, Venlafaxin und Valproinsäure in Studien als wirksam erwiesen.

Bei dieser Erkrankung beklagen die Patienten ein Schwindelgefühl von Sekunden bis 1 – 2 Minuten Dauer, gelegentlich in Verbindung mit einem einseitigen Ohrgeräusch. Die kurzen Anfälle können bis zu hundert Mal am Tag auftreten. Sie fühlen sich für den Patienten in der Regel immer sehr ähnlich an. Ursächlich liegt diesem Krankheitsbild eine Irritation des Hör- und Gleichgewichtsnerven zugrunde, ausgelöst durch den Kontakt mit einem Blutgefäß des Gehirns (meist die vordere unteren Kleinhirnarterie = AICA). Mittels eines Natriumkanalblockers (z. B. dem Wirkstoff Oxcarbazepin) lassen sich die Anfälle gut behandeln. Operative Interventionen (sog. neurovaskuläre Dekompression) sind nur selten indiziert.

Das Gleichgewichtsorgan ist gemeinsam mit der Hörschnecke nahezu komplett von Knochen umgeben. An zwei Stellen finden sich in der Knochenschale jedoch Öffnungen: Im ovalen Fenster befindet sich der sog. Steigbügel, der dort den Kontakt zur Innenohrflüssigkeit herstellt. Das runde Fenster dient dem Druckausgleich, ist daher nur durch eine Membran verschlossen und grenzt direkt an das Mittelohr.

Durch Druckerhöhung im Kopf beim Pressen oder schweren Heben sowie durch Kopfverletzungen kann es zum Einreißen der Rundfenstermembran kommen. Folge ist ein Austritt der Innenohrflüssigkeit (sog. Perilymphfistel), der zu einer Hörstörung und/oder zu Schwindelgefühl führt. Besteht der Verdacht auf eine solche Perilymphfistel, so muss das Mittelohr zeitnah operativ geöffnet und das Loch in der Membran mit körpereigenem Gewebe (ggf. vorher in Kortisonlösung eingelegt) abgedichtet werden.

Spontan oder durch Kopfverletzungen kann sich an der Grenze zwischen dem Gleichgewichtsorgan und der harten Hirnhaut der Knochen auflösen, sodass das häutige Gleichgewichtsorgan direkten Kontakt zur harten Hirnhaut bekommt. Dieser Kontakt kann zu verschiedenen Symptomen führen: Meist beklagen die Patienten Schwindelgefühl ausgelöst durch laute Geräusche oder aber auch durch Druckerhöhungen im Kopf z. B. beim Husten oder Naseputzen. Teilweise treten bei dieser Erkrankung auch seltsamen Symptome auf: Manche Patienten berichten z. B. davon, dass sie beim Lesen eines Buches im ruhigen Raum hören, wie sich ihre Augen im Kopf bewegen. Dieser „Knochendefekt“ lässt sich meist im hochauflösenden coronaren Felsenbein-CT nachweisen. Besteht bei dem Patienten ein hoher Leidensdruck, so kann im Rahmen einer Ohroperation der betroffene Bogengang „verblockt“ oder im Rahmen einer transtemporalen Operation der Knochendefekt abgedeckt werden.

Neben allen oben aufgeführten Erkrankungen kommt es beim alternden Menschen zu einer Vielzahl von Körperveränderungen, die zu einer zunehmenden Unsicherheit, zu Gleichgewichtstörungen bzw. zu Schwindelbeschwerden führen können. Hierzu zählen Störungen des Herz-Kreislauf-Systems (niedriger oder hoher Blutdruck, Herzschwäche, Gefäßverkalkungen), Hirnveränderungen (Abnahme der Hirnsubstanz, Durchblutungsstörungen, sog. cerebrale Mikroangiopathie), Beeinträchtigung der Sinnessysteme (Hörminderung, Sehverschlechterung), Gefühlsstörungen in den Füßen (sog. Polyneuropathie, häufig bei Zuckerkrankheit), Muskelabbau, Gelenkverschleiß und nicht zuletzt Nebenwirkungen von Medikamenten.

Bei gesunden Menschen läuft die gesamte Gleichgewichtsregulation unbewusst ab. Durch all die oben aufgeführten Erkrankungen kommt jedoch das vorher unbewusst funktionierende System ins Bewusstsein. Darüber hinaus macht Schwindel jeglicher Art den betroffenen Patienten Angst.

Diese beiden Faktoren führen dazu, dass auch nach Heilung der eigentlichen Schwindelursache noch ein Unsicherheitsgefühl von dem Patienten wahrgenommen wird. Dieses beruht letztendlich auf einer vermehrten Beachtung des eigenen Körpergleichgewichts gepaart mit der Angst vor neuem Schwindel.

Hier ist nach Ausschluss aller organischen Ursachen die detaillierte Aufklärung des Patienten das erste Therapieziel. Nur in wenigen Fällen ist eine zusätzliche psychosomatische bzw. psychotherapeutische Behandlung notwendig.

Zentral-vestibuläre Schwindelursachen sind Schwindelzustände, die durch Störungen in den zentralen gleichgewichtsverarbeitenden Strukturen des Gehirns entstehen – insbesondere im Hirnstamm, Kleinhirn oder in den vestibulären Bahnen. Ursachen können hier Schlaganfälle, entzündliche Hirnerkrankungen (z. B. Multiple Sklerose), gutartige oder bösartige Hirntumoren und funktionelle Störungen (z. B. Downbeat-Nystagmussyndrom) sein. Zentral vestibuläre Störungen führen oft zu komplexen Augenbewegungsstörungen, Gangunsicherheit und Begleitsymptomen wie Doppelbildern, Sprach- oder Koordinationsstörungen und unterscheiden sich damit deutlich von peripher-vestibulären Ursachen im Innenohr.

Kardiovaskuläre Schwindelursachen entstehen durch eine vorübergehende unzureichende Durchblutung des Gehirns infolge von Herz- oder Kreislaufstörungen. Dazu zählen u. a. Blutdruckabfälle, Herzrhythmusstörungen, strukturelle Herzerkrankungen oder gestörte Gefäßregulation. Typisch sind Benommenheit, Schwarzwerden vor den Augen, Unsicherheit oder drohende Synkopen, oft ausgelöst durch Lagewechsel, Belastung oder Kreislaufregulationsstörungen. Besonders wichtig ist hierbei ein zu niedriger Blutdruck – teilweise auch bei Patienten durch eine zu hohe Dosierung on Blutdrucksenkern. Diagnostisch ist hier eine Langzeitblutdruckmessung wegweisend.